FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
La solicitud de inscripción deberá integrarse en este formulario y deberá contener bajo pena de inadmisibilidad la siguiente documentación, que deberá adjuntarse a la presente planilla.
CARGO POR EL QUE CONCURSA: ______________
a) Datos personales:
– Apellido completo:
– Nombre completo:
– Edad:
– Nacionalidad:
– Estado civil:
– Domicilio:
– Correo Electrónico:
b) Declaración Jurada sobre Incompatibilidad e Inhabilidades (ART. 16 Ley 8762 y art. 40 Constitución Provincial):
SI____ NO____
c) Disponibilidad horaria para realizar monitoreos e intervenciones en todo el territorio provincial:
SI____
OTROS: _______
d) Certificado de Antecedentes Penales R.N.R.:
SI_____ NO_____
e) Certificado de aptitiud psicofisica expedido por autoridad pública:
SI____ NO_____
f -1) Título Profesional:
– Lic. en Psicología/Psicólogo: ______
– Lic. en Trabajo Social y/o Servicio Social: ______
– Médico/a Psiquiatra/ Especialista en Salud Mental: ______
f -2) Constancia expedida por el Colegio profesional correspondiente sobre vigencia de la matrículo
SI ____ NO______
g) Certificados profesionales, cargos desempeñados, etc. :
Detallar certificados____________
____________
____________
Declaro adjuntar con la presente documental en un total de: ________ fojas
