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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
La solicitud de inscripción deberá integrarse en este formulario y deberá contener bajo pena de inadmisibilidad la siguiente documentación, que deberá adjuntarse a la presente planilla.
a) Datos personales:
– Apellido completo:
– Nombre completo:
– Edad:
– Nacionalidad:
– Estado civil:
– Domicilio:
– Correo Electrónico:
b) Declaración Jurada sobre Incompatibilidad e Inhabilidades (ART. 16 Ley 8762 y art. 40 Constitución Provincial):
SI____ NO____
c) Certificado de Antecedentes Penales R.N.R.:
SI_____ NO_____
e) Certificado de aptitud psicofísica expedido por autoridad pública:
f) 1.- Título Profesional de Lic. en Psicología/Psicólogo/a:
SI____ NO_____
f) 2.- Constancia expedida por el Colegio de Psicólogos sobre vigencia de la matrícula
SI ____ NO______
g) Certificados profesionales, cargos desempeñados, etc. :
Detallar certificados____________
____________
____________
Declaro adjuntar con la presente documental en un total de: ________ fojas
