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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

La solicitud de inscripción deberá integrarse en este formulario y deberá contener bajo pena de inadmisibilidad la siguiente documentación, que deberá adjuntarse a la presente planilla.

a) Datos personales:

– Apellido completo:

– Nombre completo:

– Edad:

– Nacionalidad:

– Estado civil:

– Domicilio:

– Correo Electrónico:

b) Declaración Jurada sobre Incompatibilidad e Inhabilidades (ART. 16 Ley 8762 y art. 40 Constitución Provincial):

SI____ NO____

c) Certificado de Antecedentes Penales R.N.R.:

SI_____ NO_____

e) Certificado de aptitud psicofísica expedido por autoridad pública:

SI____ NO_____

f) 1.- Título Profesional de Lic. en Psicología/Psicólogo/a:

SI____ NO_____

f) 2.- Constancia expedida por el Colegio de Psicólogos sobre vigencia de la matrícula

SI ____ NO______

g) Certificados profesionales, cargos desempeñados, etc. :

Detallar certificados____________

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____________

Declaro adjuntar con la presente documental en un total de: ________ fojas